第３号様式（第６条）

補助対象設備に関する貸与料金の算定根拠明細書

年　　月　　日
（あて先）市原市長　
　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　(リース事業者)　 名称　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　
(リース先)　フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　

　補助対象事業で導入する設備については、次のとおりであることについて間違いありません。
　また、注意事項に記載されている内容について間違いがないこと、補助金交付後も遵守することを誓約します。
記

対象設備	
リース期間（月数）	補助金額	リース料総額
※前払金を含む、税抜き金額	
		市原市住宅用設備等脱炭素化促進補助金(a)	国の補助金(b)	合計(c)
((a)＋(b))	補助金なし
の場合(d)	補助金あり
の場合(e)	差額(f)
((d)-(e))	
	　か月	円	円	円	円	円	円	
（注意事項）
・	補助金ありの場合のリース料総額(e)又はこれをリース期間で除した月額リース料金が、リース契約書で確認できること。リース契約書から、これが確認できない場合は、補助金額をリース料金から差し引いてリース契約を再締結するか、補助金額確定後もしくは入金後に補助金額をリース料から減額し、月々のリース料へ反映することを明記した覚書等をリース事業者及びリース先で締結のうえ提出すること。
・	補助金ありの場合となしの場合のリース料総額の差額(f)が、補助金額合計(c)以上であること。
・	市原市住宅用設備等脱炭素化促進補助金の金額分は、月額リース料金を減額する形で貸与先に還元されること。リース契約とは別に貸与先に支払われる形は認められない。
・	リース期間が財産処分制限期間より短い場合は、リース期間終了後にリース先が対象設備を購入する契約となっていること。