第６号様式（第８条第２項）

市原市生垣設置奨励補助金交付請求書

令和　　年　　月　　日

　　（あて先）市原市長

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　

　令和　　年　　月　　日付け市　　第　　　号により確定通知のあつた生垣設置奨励補助金の交付を市原市生垣設置奨励補助金交付要綱第８条第２項の規定により次のとおり請求します。

１　補助金の請求額　　金　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

口座種類　　普通・当座

口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

フリガナ
口座名義人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

【押印を省略できる場合】
債権者の署名がある場合又は次のいずれにも該当する場合において、押印を省略できるものとする。
⑴　債権者名義の預金口座に振り込む場合
⑵　債権者の連絡先の記載がある場合