第8号様式(第10条)

市原市合併処理浄化槽設置事業補助金交付請求書

　　年　　月　　日

　　(あて先)市原市長

申請者　住所
フリガナ
氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（署名又は押印※）
連絡先

　　　年　　月　　日付け市　　第　　　号で確定通知のあった合併処理浄化槽設置事業に対する補助金を、市原市合併処理浄化槽設置事業補助金交付要綱第10条の規定により下記のとおり請求します。

記

1　請求額　金　　　　　　　　　　円

2　振込先
金融機関名	口座番号	名義人	
　　　銀行・組合
支店
　　　農協・金庫	普通

当座	フリガナ

氏名	
※　次のいずれにも該当する場合は押印を省略できるものとする。
⑴　債権者名義の預金口座に振り込む場合
⑵　債権者の連絡先の記載がある場合