第5号様式(第8条)

市原市合併処理浄化槽設置事業実績報告書

　　年　　月　　日

　　(あて先)市原市長

申請者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	

　　　年　　月　　日付け市　　第　　　号で補助金の交付決定を受けた合併処理浄化槽設置事業が完了したので、市原市合併処理浄化槽設置事業補助金交付要綱第8条の規定により下記のとおり報告します。

記

1　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　　円

2　事業完了年月日　　　　　　　　年　　月　　日

※　添付資料
　(1)　保守点検業者(千葉県浄化槽保守点検業者の登録に関する条例第5条に規定する浄化槽保守点検業者登録簿に登録されている者をいう。)及び清掃業者(浄化槽法第35条第1項で規定する許可を受けている者をいう。)と保守点検及び清掃の実施並びに浄化槽法第11条第1項の水質に関する検査の受検手続の代行を一括して約定した契約書の写し(自ら当該合併処理浄化槽の保守点検を行う場合にあっては、自ら行うことができることを証する書類及び11条検査に係る受検を契約したことを証する書面)
　(2)　浄化槽法第7条第1項の水質に関する検査に要する費用を納付したことを証する書面
　(3)　合併処理浄化槽の施工に係る写真
　(4)　浄化槽施工結果報告書
　(5)　合併処理浄化槽の設置に要した費用の領収書の写し又は請求書の写し
　(6)　市原市合併処理浄化槽設置事業誓約書
　(7)　その他市長が必要と認める書類