別記第1号様式(第5条)
市原市合併処理浄化槽設置事業補助金交付申請書
　　年　　月　　日
　　(あて先)市原市長
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　年度において合併処理浄化槽を設置したいので、市原市合併処理浄化槽設置事業補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり合併処理浄化槽設置事業に対する補助金の交付を申請します。
記
1　設置場所　　市原市
　　　　　　　　(一般地域・高滝ダム流入地域・市街化区域内特別指定地域・下水道区域内特別指定地域)
2　交付申請額　　金　　　　　　　　円(　　　人槽)
3　住宅所有者　　1　本人　　2　共有　　3　その他(　　　　　)
4　工事予定期間　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
5　使用予定人員　　　　　人
6　N20型、N10型又はP型該当　　1　N20型　　2　N10型　　3　P型
7　現住所の排水処理形態(現住所が市原市内の方が新築されるときのみ)
　　　　　　　　　　　(下水道・合併処理浄化槽・単独処理浄化槽・くみ取り便槽)
8　既設単独処理浄化槽の有無　　1　有　　2　無
			　　　 (撤去・雨水小型貯留施設への再利用)
　 　　　　　　　　　　　　　　(既設単独処理浄化槽　　　　人槽)
　 　　　　　　　　　　　　　　(住宅の新築又は増改築を伴うもの・浄化槽の設置のみ)
9　既設くみ取り便槽の有無　　1　有　　2　無
※　添付書類
　(1)　建築確認通知書の写し又は審査期間を経過した浄化槽設置届書の写し
　(2)　浄化槽調書又は浄化槽概要書の写し
　(3)　合併処理浄化槽の配置場所の案内図及び放流経路
　(4)　合併処理浄化槽の配置及び排水系統を含んだ建築物の配置図
　(5)　合併処理浄化槽の構造図
　(6)　合併処理浄化槽の設置に係る工事請負契約書の写し
　(7)　合併処理浄化槽の設置に係る見積書の写し
　(8)　合併処理浄化槽が国庫補助指針に適合する機能を有することを証する登録証の写し及び管理票
　(9)　小型合併処理浄化槽機能保証制度に基づいて登録されたものであることを証する保証登録証
　(10)　本市の市税完納証明書(補助金交付申請時に本市の市税を賦課されていない者については、添付を必要としない。)
　(11)　既設単独処理浄化槽又はくみ取り便槽から合併処理浄化槽へ転換する者については、既設単独処理浄化槽又はくみ取り便槽の写真及び位置図
　(12)　その他市長が必要と認める書類